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飼い主さま情報※は必須項目です
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住所1*
※都道府県・市区町村までをご記入ください。
住所2*
※番地、マンション名、号室など
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※普段ご連絡のつく番号をご記入ください。
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続柄：
性別*
生年月日*
当店を最初にお知りになったきっかけ*(複数選択可)
メールアドレス*
※お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合、メー ルが正しく届かないことがございます。『info@wancott.com』のドメインを受信できるように設定してください。
DM配信可否*
ワンちゃん情報（1頭目）
犬種*
カラー*
体重*
年齢*
不明の場合はチェック
ワクチン接種日*
事情により混合ワクチンを1年以内に接種していない方はこちらにチェック
※事情により混合ワクチンを1年以内に接種していない方は「混合ワクチンと施設利用に関する同意書」の提出が必要です。初回来館時に店舗までお持ちください。 ※ご不明な点がございましたらお手数ですがお電話にてお問い合わせください。
狂犬病接種日*
猶予証明書をお持ちの場合はこちらにチェック
※チェックを入れた方は猶予証明書を初回来館時に店舗までお持ちください。
駆虫*
フィラリア／ノミ・ダニ駆除
※定期的な駆虫を実施していない場合、会員登録はできません
去勢・避妊*
済の場合、何歳頃ですか？
最近のヒート（発情出血）はいつですか？
ヒートが来ていない場合はチェック
※ヒート中のワンちゃんは施設のご利用ができません。 ※ヒートの出血を確認してから、1ヶ月は館内に入館ができません（出血を確認してから1ヶ月以上経過し、シャンプー後であればご利用可能です）
かかりつけの病院名
家に迎えた月齢
迎えた場所
ワンちゃんを迎えた理由
この犬種を選んだ理由
同居犬の有無
排泄
時々失敗することがある場合はチェック
食事
食事のあげ方の注意点があればご記入ください。
食事は何をあげていますか？
アレルギーの有無
これまでにした大きな病気や怪我
現在治療中の病気や怪我、慢性疾患や服用中のお薬などあればご記入ください。
吠え・噛みつき等の行動はありますか？
トレーニング経験の有無
他のワンちゃんは好きですか？
家族以外の人は好きですか？
食欲の有無
他の犬と遊ぶことはありますか？（同居犬以外）
家族以外の人と関わることはありますか？
特に苦手なこと、もの
